Ab wann kann ich eine Wirkung mit Denosumab 120 mg (XGEVA®) erwarten? Wie lange bis zur Schmerzreduktion? Wie lange bis zur SRE Reduktion?
Xgeva/Denosumab ist die einzige Substanz, die in den RANK/RANK Ligand Kreislauf eingreift, im Gegensatz zu den alten Bisphosphonaten, die einen ganz anderen Wirkungsmechanismus haben und die wir alternativ immer bedenken, die aber in großen Phase 3 Studien auch vergleichend geprüft wurden. Der Wirkungseintritt in Bezug auf Analgesie, auf Hyperkalzämie, was ja eine Notfallindikation sein kann, ist sehr schnell. Die Verhinderung von SREs, Skeletal Related Events, falls Ihnen die Abkürzung nicht geläufig ist, hingegen braucht ein wenig. Wenn Sie die entsprechenden Studien anschauen, dann sehen Sie, dass die Kurven in den ersten Monaten noch steil abfallen, das heißt, es fallen weitere Events auf, weil natürlich Knochen, die schon schwer vorgeschädigt sind und ausgeprägte strukturelle Defizite haben. Diese Veränderungen werden Sie nicht mehr abfangen. Dann aber flachen die Kurven erfreulich ab und Sie sehen, dass neue, weitere Events, neue Osteolysen, neue Frakturen, neue Bestrahlungsindikationen, Operationsindikationen oder Rückenmarksbedrängungen sehr viel seltener auftreten. Das ist ein Langzeiteffekt.
Wie sind Ihre Empfehlungen zu Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion?
Nun, für Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion ist Denosumab erst recht muss man sagen, das Mittel der Wahl, weil dieses auch bei sehr eingeschränkter Nierenfunktion gegeben werden kann. Bei Dialysepatienten muss eine kleine Einschränkung gemacht werden, weil hier doch etwas häufiger Hypokalzämien auftreten können. Wir empfehlen hier, auch wenn es hierfür keine Studie gibt, üblicherweise mit der halben Dosis, sprich einer Applikation von Prolia, zu beginnen und die Verträglichkeit zu monitorisieren. Gegebenenfalls kann auch eskaliert werden. Dieses Vorgehen ist allerdings, auch wenn Sie eine anti-resorptive Therapie für indiziert halten, alternativlos, weil Sie Bisphosphonate bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion erst recht nicht geben können.
Ergebnisse einer post-hoc Subgruppenanalyse deuten darauf hin, dass Patienten, bei denen eine ASCT geplant ist, einen höheren PFS-Vorteil haben, wie erklärt sich dies?
Nun, in der 44er Phase 3 Studie, vor einigen Jahren abschließend publiziert worden, fällt dies auf. Wir glauben es liegt daran, dass Denosumab als RANK Ligand Inhibitor auch einen Mechanismus betrifft, der tatsächlich für das Überleben der Myelomzelle relevant ist. Es gibt hier auch einen krankheitsmodifizierenden Effekt, der PFS-Unterschied war immerhin 11% bei diesen Patienten seiner Zeit. Der kommt allerdings nur zum Tragen, wenn die Basistherapie eine suffiziente ist. Das heißt, je besser Sie Ihre Patienten behandeln und unsere Möglichkeiten sind ja seitdem die große Phase 3 Studie zum Einsatz von Denosumab abgeschlossen wurde noch viel besser geworden, umso eher kommt dieser zusätzliche Effekt zum Tragen.
