Nun beginnen wir ganz am Anfang. Jeder therapiepflichtige Myelompatient sollte gemäß den Empfehlungen der International Myeloma Working Group eine anti-resorptive Therapie erhalten, auch bei Fehlen von Osteolysen, das ist eine Frage, die mir sehr häufig gestellt wird. Die Datenlage ist sehr klar, dass dies zumindest über einen Zeitraum von 2 Jahren durchgeführt werden sollte, in 4-wöchentlichem Rhythmus. Über den Zeitraum von 2 Jahren hinaus ist allerdings die Datenlage ehrlichgesagt sehr unklar. Wir orientieren uns da natürlich heutzutage auch an der Fortdauer des therapeutischen Needs, ist der Patient in einer tiefen Remission oder nicht, hat er eine aktive Skeletterkrankung oder nicht. Bei Patienten, die sehr gut kontrolliert sind, und von diesen haben wir ja immer mehr, ist meine persönliche Empfehlung hier eine Intervallverlängerung durchzuführen, auch im Hinblick auf das Risiko von Osteonekrosen des Kiefers, die ja eindeutig mit kumulativen Dosen, Dauer der Therapie insgesamt vergesellschaftet sind und zum Beispiel auf einen 3-monatlichen Rhythmus zu wechseln, im ganz langfristigen Verlauf sogar weniger. Bei jemandem der seit Jahren in Remission ist, ist natürlich auch eine Unterbrechung der anti-resorptiven Therapie möglich. Es gibt hier eine Empfehlung in so einem Setting einmalig ein Bisphosphonat, insbesondere Zoledronsäure nachzugeben. Diese Empfehlung ist in der letzten Publikation von Evangelos Terpos im Rahmen der IMBW Empfehlungen gut versteckt im Supplement enthalten. Die zugrundeliegende Datenbasis ist allerdings auch eher dürftig. Es gibt hier Daten aus Osteoporose/Mammakarzinom Behandlungen, dass nach Ende einer anti-resorptiven Therapie mit Denosumab ein gewisser Rebound-Effekt auftreten kann, dass Sprödigkeitsfrakturen in einem begrenzten Zeitraum auftreten können. Und um das zu verhindern, kann man einmalig ein Bisphosphonat geben. Ein Vorteil der Substanz ist andererseits natürlich die doch kürzere Halbwertszeit im Gegensatz zu Bisphosphonaten, die jahrzehntelange Halbwertszeiten haben und nach einer längerfristigen Therapie eigentlich für immer verbleiben, sodass das Osteonekroserisiko auch bei Beendigung der Therapie eigentlich nicht sinkt. Und zum Beispiel auch kurzfristige Unterbrechungen für kieferchirurgische Eingriffe zwar immer gemacht werden, aber sinnlos sind.

Die Zytogenetik primär nicht, sondern ich würde das hier Response-adaptiert sehen, wenn der Patient in einer tiefen Remission ist und das über einen längeren Zeitraum, dann ist eine Modifikation der anti-resorptiven Therapie gerechtfertigt, wie auch immer der initiale Status war. Natürlich werden Sie eine tiefe, langdauernde Remission bei Hochrisikopatienten seltener erreichen als bei Standardrisikopatienten.